医院概况
规章制度
北京市首都平安示范医院评定标准
北京市首都平安示范医院评定标准(2015版)
| 项目 | 具体内容与要求 | 评估办法 | 评估具体细则 |
| 一、组织领导 | （一）紧紧围绕首都平安建设的总体目标要求，落实市委、市政府关于“平安北京”建设的战略部署，深入开展创建“平安医院”活动，制定本单位平安建设工作方案和具体实施意见。医院职工对创建“平安医院”活动的知晓率要达到100%。 | 查阅存档文件 | （1）保存有“创建平安”医院文件 |
| （2）文件有相关部门签阅记录（院办、党办、医务处、院感部门、医患处、消防部门、其他部门_________） | |||
| 随机抽查14名职工 | 行政管理、咨询台、院感办、检验室、手术室员、消防部门、供电部门各2名对创建“平安医院”知晓情况 | ||
| （二）各医院要成立创建“平安医院”活动领导小组和工作机构，制定详细的工作方案，并将创建工作列入整体工作目标。明确医院法定代表人是创建工作的第一责任人；主管领导是直接责任人。将创建“平安医院”任务细化分解，落实到人。 | 查阅创建“平安医院”工作方案 | 是否有创建“平安医院”工作方案 | |
| 是否有领导小组 | |||
| 是否有工作机构及包含部门（院办、党办、医患处、院感部门、保卫处、消防部门、其他） | |||
| 医院整体工作目标书是否包含创建“平安医院” | |||
| 各责任人对任务了解情况 | 医院法定代表是否为第一责任人 | ||
| 主管领导是否为直接责任人 | |||
| 任务是否有细化分解 | |||
| 各部门职责是否符合医院实际情况 | |||
| （三）每年专题研究“平安医院”建设工作。落实各项安全工作责任。部署推动创建工作。 | 查阅记录 | 会议及研讨记录 | |
| 会议是否留有照片等影像资料 | |||
| 查看资料 | 工作责任落实情况及记录 | ||
| 评估报告及创建计划 | |||
| 二、部门分工与协作 | （一）宣传部门和新闻单位积极宣传平安医院创建活动，制定宣传计划，建立宣传工作长效机制。 | 查看资料 | 与宣传部门是否有相关协作文件及机制 |
| 是否有相关宣传计划 | |||
| 是否有相关宣传材料及记录 | |||
| （二）公安部门依照《企事业单位内部治安保卫条例》规定，指导、监督医疗机构加强内部治安保卫工作。依法打击侵害医护人员、患者人身财产安全和“号贩子”、“医托”等扰乱医疗机构秩序的各类违法犯罪活动。加强医院公共场所的治安管理，协助医院建立医警协作机制等。 | 查看与公安部门的协作情况 | 与公安部门是否有协作文件和机制 | |
| 医院内是否设有警务工作室或警务站 | |||
| 警务站工作人员数量 | |||
| 打电话给警务室报警，工作人员到达现场时间 | |||
| 随机调查号源紧张科室的2名患者 | 取得挂号途径：大厅排队挂号、 网络预约挂号、电话预约挂号、 熟人帮忙、 从“号贩子”处购买 | ||
| 现场查看 | 医院内部及周边是否有“号贩子”、现象 | ||
| 医院内部及周边是否有“医托”现象 | |||
| （三）民政部门按照有关规定对弃婴、流浪乞讨中危重病人、精神病人有效救助，落实优抚对象和社会救助对象体的医疗救助政策。协助医院联系被遗弃患者家属工作。 | 查阅资料 | 是否有民政部门的救助文件及协作机制 | |
| 是否有诊疗欠费情况 | |||
| 针对诊疗欠费是否有处理记录及解决措施 | |||
| （四）城管部门对医院周边市容环境开展监督管理。 | 查看医院周边环境 | 医院周边市容环境是否有脏乱现象 | |
| 医院周边是否有擅自在公共场所散发、悬挂、张贴宣传品、广告的现象 | |||
| （五）工商部门对发布违法医疗广告的医疗机构进行查处。 | 查看医院网站与调取工商部门案件查处记录 | 查看医院网站是否有违法医疗广告 | |
| 调取案件记录，查看本年度该医院是否因发布违法医疗广告被工商部门查处。 | |||
| 三、医疗安全管理 | （一）组织开展医疗卫生法律法规、依法执业的教育和培训。 | 查看培训通知、签到表、信息或照片 | 侵权责任法、执业医师法、医疗事故处理条例、医患沟通、医德医风医务人员行为规范、其他 |
| （二）加强医院文化建设。 | 现场查看与随机抽查5人 | 有宣传等 | |
| 知晓本医院的医院文化的人数 | |||
| （三）规范医务人员行为。 | 查看资料与现场抽查 | 制定卫生专业技术人员执业资格管理办法，组织相关人员参加各类相关专业的资格考试，依法取得医师、护士执业证书，医务人员在执业地点、执业类别、执业范围执业，其他 | |
| （四）医院法定代表人是医院质量和安全管理的第一责任人。 | 查阅资料 | 医疗质量和安全管理的第一责任人 | |
| （五）医院应加强“三基三严”的训练。 | 随机抽查5名医护人员 | 知晓三基三严的人数 | |
| 查看5个临床科室 | 有三基三严训练（培训计划、内容、考核目标、信息等）的科室数 | ||
| （六）严格执行诊疗、护理技术操作规范。 | 抽查5个科室 | 有完整的诊疗、护理技术操作规范并实际操作规范科室数 | |
| （七）建立急救绿色通道。 | 查看资料 | 是否有建立急救绿色通道制度 | |
| 现场查看 | 休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊处理 | ||
| 无家属陪同且须急诊处理的患者 | |||
| 无法确定身份（如弱智且无陪人等）且须急诊处理的患者 | |||
| 危重病人进入抢救室时间 | |||
| 其他 | |||
| （八）医院感染防控。 | 查看资料 | 规章制度、工作程序、工作预案 | |
| 医院感染聚集性发生每季度零报告率达到100% | |||
| 医院感染流行爆发报告率达到100% | |||
| （九）落实医院重点部门安全防范管理措施。 | 查阅制度与现场查看 | 毒、麻、放射性、生物菌(种)等危化品制度完善 | |
| 毒、麻、放射性、生物菌(种)现场检查发现问题 | |||
| 医疗废物集中处置 | |||
| 四、医疗纠纷预防与化解 | （一）加强党风廉政建设，防治商业贿赂与行业不正之风发生。 | 查阅资料 | 开展法制教育和警示教育 |
| 查阅资料 | 健全对重点部门和关键岗位人员的监督机制 | ||
| 查阅资料 | 开展医德医风教育，树立先进典型；健全医德考评与结果运用制度 | ||
| 现场查看 | 贯彻落实纠正行业不正之风“九不准”（学习、方案、措施，创收指标，药品、医学检查等与个人收入挂钩，开单提成与回扣，违规接受社会捐赠，违规采购，医患双方签拒收红包协议、及时查处违反九不准规定等行为） | ||
| 查阅资料 | 严格执行中央八项规定精神 | ||
| 查阅资料 | 加强制度建设，规范权力运行 | ||
| （二）医院应设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作；应有《重大医疗纠纷事件应急处置预案》；二级及以上医院应配备专职工作人员负责投诉管理工作，其接待场所应安装相关监控设备等。 | 现场查看 | 医院是否有专门投诉管理部门 | |
| 投诉管理部门的名称 | |||
| 是否有《重大医疗纠纷应急处置预案》 | |||
| 处理投诉的专职工作人员数量 | |||
| 接待场所设置情况(独立接待场所/有监控设备/有录音设备) | |||
| （三）医院畅通患者投诉渠道，主动解决患者诉求，对患者投诉有记录、有分析、有整改。对发生医疗纠纷、医疗事故及时上报。 | 现场访谈 | 医院对患者投诉答复的时间 | |
| 现场查阅 | 投诉记录，每例（月、季、年）投诉分析与整改 | ||
| （四）开展医疗纠纷多元化调解工作。畅通第三方医患纠纷调解渠道。 | 查阅资料 | 自行协商解决的例数、费用 | |
| 医调委人民调解的例数、费用 | |||
| 诉讼解决的例数、费用 | |||
| 未解决的例数 | |||
| （五）建立信息上报制度。各区县卫生局应建立医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处置预案，负责本辖区内医疗质量安全事件信息报告管理工作。 | 查看资料与现场查看 | 有医疗质量安全事件信息报告工作制度 | |
| 医疗质量安全事件报告时限(实时上报、每月上报、每季度上报、每年上报） | |||
| （六）医院要在公示栏内公布医疗服务投诉举报电话（12320）。12320卫生热线受理投诉办理率达到100%，办结率大于90%。 | 现场查看 | 是否公示医疗服务投诉举报电话（12320） | |
| 查阅资料 | 12320移交投诉办理率 | ||
| 五、医院治安秩序与环境管理 | （一）落实医疗机构内部治安保卫责任。 | 查阅资料 | 医疗机构主要负责人听取治安工作情况汇报 |
| 内部治安保卫工作制度健全（要害部门安全管理制度、人防措施、物防措施、技防措施、在院患者防意外伤害措施、突发事件应急预案等） | |||
| 医疗机构内组织开展治安监督检查 | |||
| 查看演练记录 | 防恐怖防破坏、防火灾、防停电、防漏水、防信息事故 | ||
| 随机抽查5人 | 1.知晓火灾报警电话人数 2.知晓治安报警电话人数 | ||
| 查阅资料 | 工作的总结、分析和改进记录 | ||
| （二）强化人防建设。 | 查阅资料与现场查看 | 治安管理部门与工作人员数量 1.治安保卫委员会 2.专职保卫工作机构 3.专职保卫工作人员 4.兼职保卫工作人员 5.警务室 6驻院民警 | |
| 定期对治安保卫人员进行技能培训 | |||
| （三）强化物防建设。 | 现场查看重点部位落实门、窗、柜防范措施和报警设施 | 收费处、药房、财务室、信息中心、生物菌种存放部位、危险物品存放部位、贵重医用设备存放部位、是否配备安检设备、 | |
| 查看消防设施 | 1.消防通道 完全畅通，基本畅通，不畅通 2.消防设施 完备，基本完备，不完备 3.灭火器材 完备，基本完备，不完备 4.超有效期 1个，2个，3个以上 | ||
| 查看特殊场所安全标 | 有且完备，有但不完备，没有 | ||
| 查看关键位置应急照明 | 有且正常使用，有但使用存在缺陷，没有 | ||
| （四）强化技防建设。 | 现场查看与查阅资料 | 1.入侵报警系统 2.视频监控系统（是否做到重点部位全覆盖、公共区域无缝衔接） 3.出入口控制系统 4.电子巡查系统 5.上述4个系统是否做到互连互通 | |
| 一键式报警装备（急诊、门诊分诊台、重点诊室、病区护士站等） 与医院监控中心、保卫部门、警务室、属地派出所联网 | |||
| （五）加强医疗机构内部巡查守护。 | 查阅资料 | 开展安全巡查 重点区域、要害部位专人值守 电子巡更系统 | |
| （六）医院人员密集场所管理措施到位。 | 查阅资料与现场查看 | 有专人巡视、疏散通道畅通、有打击“医托”、“号贩子”的记录、有治理“小广告”措施 | |
| （七）做好食品安全保障。 | 查阅资料与现场查看 | 进货渠道清晰、生熟食品分开、食品留样、食品卫生事件处置预案 | |
| 患者和医务人员满意度调查 | （一）患者 | 住院患者、门诊患者各10人 | 1.对医疗服务的满意度 2.对医疗机构安全保卫工作的满意度 3.对医疗纠纷人民调解工作的知晓率 4.对医疗风险分担机制的知晓率 |
| （二）医务人员 | 随机抽取医务人员10名 | 1.对医疗机构安全保卫工作的满意度 2.对医疗纠纷人民调解工作的知晓率与满意度 3.对医疗风险分担机制的知晓率与满意度 | |
| 维护安全稳定医疗秩序情况 | 恶劣涉医事（案件）与恶意炒作等 | 医院自报与核实 | 1.是否发生社会影响恶劣的涉医事（案）件 |
| 2.是否发生重大医疗安全事件 | |||
| 3.是否发生媒体对涉医事件恶意炒作 | |||
| 4.是否发生重大医药领域商业贿赂案件 |
说明：1.所有考核内容均不打分，采取综合评定方法。
2.患者和医务人员满意度调查可采用第三方调查结果。
3.凡是未投保医疗责任保险、恶劣涉医事(案件)、恶意炒作以及有社会影响恶劣的医托、号贩子的，均不评定平安医院或取消已有平安医院称号。
